A安全系统好比一摞瑞士奶酪，每一片奶酪代表一道防线，而奶酪上的孔洞就是潜在的系统漏洞B如果一摞奶酪的孔碰巧连成了一条可以直穿而过的通道，最终演变成一场事故C年提出“瑞士奶酪模型”，该模型一直不变DJamesReason等人在年提出“瑞士奶酪模型”